Розрив ліктьової колатеральної зв'язки: операція Tommy John проти ін'єкції PRP

Спочатку — консервативне лікування

При часткових розривах ліктьової колатеральної зв'язки низького ступеня — особливо проксимальних часткових розривах у молодших або скелетно незрілих спортсменів — консервативне лікування є відправною точкою. Період повного відпочинку від кидків тривалістю 6–12 тижнів у поєднанні зі зміцненням згиначів передпліччя в ексцентричному режимі та поступовою програмою метань може забезпечити достатнє загоєння, щоб операція ніколи не знадобилася.

Консервативне лікування найефективніше тоді, коли розрив є частковим (не наскрізним), розташованим у проксимальному (плечовому) місці прикріплення, а спортсмен має достатньо часу в міжсезоння для повної реабілітації перед поверненням до змагань. Однак пітчер у середині сезону з повним наскрізним розривом не отримає користі від відпочинку самого по собі.

Ін'єкція PRP

Процедура PRP передбачає забір невеликої кількості власної крові пацієнта, концентрування тромбоцитів за допомогою центрифуги та введення отриманої плазми безпосередньо в ліктьову колатеральну зв'язку під ультразвуковим контролем. Тромбоцити містять фактори росту, що можуть стимулювати відновлення тканин і зменшувати запалення. Щодо ліктьової колатеральної зв'язки зокрема, доказова база є обнадійливою, проте ще не остаточною.

Дослідження часткових проксимальних розривів ліктьової колатеральної зв'язки повідомляють про частоту повернення до попереднього рівня приблизно 70–80% після PRP у поєднанні зі структурованою реабілітацією та поступовою програмою метань. Показники успіху значно нижчі при дистальних розривах (у місці прикріплення до піднесення ліктьової кістки) і майже нульові при повних наскрізних розривах, де кінці зв'язки розведені надто далеко для того, щоб PRP могла їх з'єднати. Процедура є малоінвазивною з низьким процедурним ризиком, що робить її обґрунтованим варіантом першої лінії для ретельно відібраних пацієнтів із частковими розривами перед прийняттям рішення про 12–18-місячне хірургічне відновлення.

Операція Tommy John (реконструкція ліктьової колатеральної зв'язки)

Реконструкція ліктьової колатеральної зв'язки — всесвітньо відома як операція Tommy John на честь першого гравця Великої ліги, який пройшов її 1974 року, — залишається історичним золотим стандартом лікування повних розривів ліктьової колатеральної зв'язки у спортсменів, що виконують кидки над головою. Хірург видаляє розірвану зв'язку та замінює її сухожильним трансплантатом, найчастіше сухожилком довгого долонного м'яза з того самого зап'ястка (відсутній приблизно у 15% людей; у таких випадках використовують сухожилок тонкого або підошовного м'яза).

Трансплантат проводять через кісткові тунелі в медіальному надвиростку та ліктьовій кістці за допомогою техніки «вісімки» або сучасної докінг-техніки, яка забезпечує точніший контроль натягу трансплантата. Реконструйована зв'язка має пройти процес біологічної лігаментизації — трансплантат спочатку є мертвою тканиною, яку організм поступово замінює живим колагеном, — саме тому відновлення займає 12–18 місяців. Повернення до змагальних кидків зазвичай настає через 16 місяців для пітчерів. Довгострокові дослідження у професійному бейсболі фіксують частоту повернення до попереднього рівня приблизно 80–90%, хоча значна частина спортсменів стикається з залишковою скутістю або ускладненнями з боку ліктьового нерва, що потребують додаткового лікування.

Гібридне відновлення з Internal Brace

Internal Brace (також відома як процедура DANE TJ або відновлення ліктьової колатеральної зв'язки з аугментацією) — новіша техніка, яка відновлює власну зв'язку пацієнта, а не замінює її. Хірург прикріплює відірваний кінець зв'язки назад до кістки за допомогою якірних швів, а потім підсилює її міцною шовною стрічкою (внутрішньою шиною-стабілізатором), що проходить уздовж відновленої зв'язки для захисту під час раннього загоєння та зменшення навантаження в процесі біологічного відновлення.

Ключова перевага — час відновлення: спортсмени зазвичай повертаються до змагальних кидків через 6–9 місяців, порівняно з 12–18 місяцями для реконструкції. Техніка найкраще підходить для проксимальних (з боку плечової кістки) або дистальних (з боку ліктьової кістки) відривних травм, при яких зв'язка відривається чисто від кістки, залишаючи відновлюваний край тканини. Вона не підходить для наскрізних розривів, де зв'язка розволокнена або витончена по всій довжині — такі випадки все одно потребують реконструкції. Результати у молодших пітчерів та студентських спортсменів є обнадійливими, хоча довгострокові дані на профессійному рівні продовжують накопичуватися.

Як обрати метод лікування

Локалізація розриву є єдиним найважливішим чинником при виборі методу лікування. Проксимальні або дистальні відривні розриви є кандидатами для відновлення з аугментацією Internal Brace або для PRP, якщо розрив частковий. Повні наскрізні розриви потребують реконструкції. Крім локалізації, алгоритм прийняття рішення включає:

• Вік та скелетна зрілість — молодші спортсмени та старшокласники-пітчери можуть бути кращими кандидатами для відновлення завдяки їхньому потенціалу загоєння
• Час сезону — пітчер, який отримує розрив ліктьової колатеральної зв'язки перед плей-офф, перебуває під іншим тиском, ніж той, хто отримує травму в міжсезоння, маючи 12 місяців до весняних зборів
• Кар'єрні перспективи — професійний пітчер пріоритизує повернення до попереднього рівня навіть ціною тривалішого відновлення; любитель може погодитися на незначний дефіцит сили від консервативного лікування
• Ступінь розриву — часткові розриви зі збереженими волокнами, що перетинають суглобову щілину, є поганими кандидатами для реконструкції, але хорошими — для PRP або відновлення

Щодо даних візуалізації, які допомагають приймати ці рішення, зверніться до нашої статті про розрив ліктьової колатеральної зв'язки на МРТ та нашого посібника з читання МРТ ліктя.

Порівняння термінів відновлення

• Ін'єкція PRP: 3–4 тижні іммобілізації, поступова програма метань на 8–12 тижні, повернення до змагань через 4–6 місяців у разі успіху
• Відновлення ліктьової колатеральної зв'язки з Internal Brace: легкі кидки через 4–6 місяців, повернення до змагальних кидків через 6–9 місяців
• Операція Tommy John: легкі кидки через 6 місяців, повернення до змагальних кидків через 12–18 місяців (більшість пітчерів орієнтуються на 16 місяців)

Основні висновки

• Не кожен розрив ліктьової колатеральної зв'язки потребує операції Tommy John — часткові проксимальні розриви можуть загоїтися за допомогою PRP та структурованої реабілітації
• Локалізація розриву є найважливішим чинником: відривні розриви підлягають відновленню, повні наскрізні розриви потребують реконструкції
• PRP повертає 70–80% пацієнтів із частковими проксимальними розривами ліктьової колатеральної зв'язки до попереднього рівня гри; успіх значно нижчий при дистальних або повних розривах
• Операція Tommy John забезпечує 80–90% повернення до попереднього рівня, але потребує 12–18 місяців відновлення
• Відновлення з Internal Brace скорочує відновлення до 6–9 місяців при правильно відібраних відривних розривах, але не підходить для наскрізних розривів
• Час сезону, вік спортсмена, рівень кар'єри та ступінь розриву — всі ці чинники враховуються при прийнятті рішення поряд із локалізацією розриву

Часті запитання