МРТ чи УЗД при травмах ліктя: коли що застосовувати

Коли перемагає МРТ

МРТ є переважним методом при підозрі на ураження глибоких структур або кісток. Це золотий стандарт для оцінки остеохондриту, що розсікається (OCD), головки плечової кістки, де необхідно оцінити зміни сигналу субхондральної кістки та цілісність покривного хряща для стадіювання ушкодження і вибору між консервативним та хірургічним лікуванням. МРТ також перевершує УЗД у виявленні набряку кісткового мозку при стресових реакціях, прихованих переломах, невидимих на рентгені, та внутрішньосуглобових вільних тілах при використанні контрастної артрографії.

Для комплексної оцінки за один сеанс — коли лікарю потрібно одночасно обстежити зв'язки, сухожилля, нерви, хрящ та кістку — МРТ не має рівних. МР-артрографія (з внутрішньосуглобовим введенням гадолінію) суттєво підвищує чутливість до часткових розривів ліктьової колатеральної зв'язки та хрящових дефектів, які можуть бути прихованими на стандартних послідовностях. Детальний розбір послідовностей та знахідок читайте в нашому посібнику як читати МРТ ліктя.

Коли перемагає УЗД

УЗД має вирішальну перевагу, коли потрібне динамічне стрес-тестування. Прикладання вальгусного навантаження до медіального ліктя під час сканування в режимі реального часу дозволяє безпосередньо візуалізувати слабкість ліктьової колатеральної зв'язки та розширення суглобової щілини — знахідку, яку статична МРТ не здатна відтворити. Ця динамічна оцінка особливо цінна у метальників, де тонка недостатність ліктьової колатеральної зв'язки може проявлятися лише під навантаженням. УЗД також є переважним для серійного моніторингу загоєння загального сухожилля розгиначів при латеральному епікондиліті, де зміни ехогенності та товщини сухожилля можна відстежувати в процесі лікування.

У багатьох клінічних умовах УЗД має практичні переваги: типове ультразвукове дослідження м'язово-скелетної системи коштує приблизно $150–$400 порівняно з $1 000–$3 000 за МРТ без страховки. УЗД доступне безпосередньо на прийомі в багатьох кабінетах спортивної медицини, не потребує підготовки пацієнта і може супроводжувати ін'єкційну терапію в режимі реального часу — кортикостероїди, збагачену тромбоцитами плазму або барботаж при кальцифікуючій тендинопатії — з прямою візуалізацією голки. Головними обмеженнями є залежність від оператора та знижена проникність у пацієнтів із більшим тілоскладом, де глибокі структури можуть бути затінені.

Тенісний лікоть (латеральний епікондиліт)

Обидва методи ефективні при латеральному епікондиліті. На УЗД місце початку загального сухожилля розгиначів виглядає гіпоехогенним (темнішим за норму) з потовщенням сухожилля, втратою нормальної фібрилярної ехоструктури та, іноді, внутрішньосухожильними кальцифікатами з акустичною тінню. Неоваскуляризація в режимі енергетичного допплера вказує на активну тендинопатію. Чутливість УЗД для повнотовщинних розривів загального сухожилля розгиначів сягає 80–95%, а специфічність перевищує 90%.

На МРТ латеральний епікондиліт проявляється підвищеним T2-сигналом у загальному сухожиллі розгиначів, потовщенням сухожилля та перисухожильним набряком. Тендиноз без розриву дає проміжний T2-сигнал; при частковому розриві з'являється сигнал рідини всередині сухожилля; повний розрив характеризується повним порушенням безперервності. Чутливість МРТ при значній тендинопатії сягає 90–100%, а також надає інформацію про променеву колатеральну зв'язку та задньолатеральну ротаційну стабільність, яку УЗД не може оцінити надійно. Докладніше про латеральний епікондиліт читайте на сторінці цього стану.

Лікоть гольфіста (медіальний епікондиліт)

При медіальному епікондиліті обидва методи демонструють зіставну діагностичну цінність. На УЗД місце початку сухожилля згиначів-пронаторів має гіпоехогенність, потовщення та допплерівський кровоток, аналогічні до тих, що спостерігаються при тенісному лікті на рівні латерального надвиростка. МРТ показує підвищений T2-сигнал у загальному сухожиллі згиначів з набряком кісткового мозку в ділянці медіального надвиростка у важчих випадках. Оскільки ліктьовий нерв проходить безпосередньо поблизу медіального надвиростка, обидва методи мають оцінювати супутню патологію кубітального каналу, проте МРТ забезпечує точніше вимірювання площі поперечного перерізу нерва та характеристику навколишнього набряку.

Розриви ліктьової колатеральної зв'язки

Динамічне вальгусне стрес-тестування під УЗД-контролем є унікально цінним для оцінки ліктьової колатеральної зв'язки у метальників. Розширення суглобової щілини більш ніж на 1 мм під вальгусним навантаженням порівняно з контралатеральним ліктем вважається позитивною ознакою недостатності ліктьової колатеральної зв'язки. Ця функціональна оцінка в режимі реального часу доповнює структурну інформацію, отриману при перехресно-перерізних методах. Чутливість УЗД при повних розривах ліктьової колатеральної зв'язки становить приблизно 72–88% у досвідчених фахівців і зростає при динамічному стресі.

МРТ та МР-артрографія залишаються золотим стандартом для повної характеристики патології ліктьової колатеральної зв'язки. Стандартне МРТ з високою точністю виявляє повні розриви, проте часткові розриви нижньої поверхні — найбільш клінічно значущий патерн пошкодження у метальників — можуть бути пропущені без внутрішньосуглобового гадолінію. МР-артрографія підвищує чутливість до часткових розривів до приблизно 86–92%, дозволяючи контрасту проникати через зону розриву (T-ознака: накопичення контрасту між ліктьовою колатеральною зв'язкою та підвивостком на коронарних зображеннях). При потребі в хірургічному плануванні МР-артрографія є переважним передопераційним дослідженням.

Розрив дистального сухожилка біцепса

УЗД є чудовим методом швидкої первинної оцінки при підозрі на розрив дистального сухожилка біцепса. Динамічні маневри — прохання пацієнта супінувати передпліччя під час сканування — дозволяють продемонструвати ретрагований кінець сухожилля та заповнений рідиною порожній двоголовий тунель при повних розривах. УЗД можна виконати негайно в умовах невідкладної допомоги або кабінету — ще до того, як набряк та біль обмежать рухливість. Чутливість УЗД при повних розривах дистального сухожилка біцепса перевищує 95% у досвідчених фахівців.

МРТ забезпечує вичерпну характеристику для хірургічного планування, зокрема при часткових розривах, де ступінь залучення волокон визначає вибір між оперативним та консервативним лікуванням. Позиція FABS (зігнутий лікоть, відведене плече, супінація передпліччя) при МРТ дозволяє візуалізувати дистальне сухожилля біцепса по всій довжині на одному коронарному зображенні, що суттєво покращує оцінку місця прикріплення до горбистості променевої кістки. МРТ також перевершує інші методи у виявленні супутніх пошкоджень двоголової бурси та навколишніх структур.

Основні висновки

• Ні МРТ, ні УЗД не використовують іонізуюче випромінювання — обидва методи є безрадіаційними
• Динамічне вальгусне стрес-тестування є унікальною перевагою УЗД і цінне при недостатності ліктьової колатеральної зв'язки у метальників
• МРТ з артрографією є золотим стандартом при часткових розривах ліктьової колатеральної зв'язки та передопераційному плануванні
• УЗД коштує приблизно $150–$400 проти $1 000–$3 000 за МРТ і дозволяє наведення ін'єкцій у реальному часі
• OCD головки плечової кістки та набряк кісткового мозку потребують МРТ — УЗД не може надійно оцінити ці глибокі структури
• Точність УЗД значною мірою залежить від досвіду оператора; МРТ формує відтворюваний постійний запис, доступний для перегляду будь-яким рентгенологом

Часті запитання