Ressonância magnética ou ultrassom para lesões do cotovelo: quando usar cada um

Quando a ressonância magnética é a melhor opção

A ressonância magnética é o método preferido quando se suspeita de acometimento de estruturas profundas ou do osso. É o padrão-ouro para avaliar a osteocondrite dissecante (OCD) do capítulo do úmero, em que as alterações de sinal do osso subcondral e a integridade da cartilagem sobrejacente precisam ser avaliadas para estadiar a lesão e decidir entre tratamento conservador e cirúrgico. A ressonância magnética também é superior para detectar edema ósseo de reações de estresse, fraturas ocultas não visíveis ao raio-X e corpos livres intra-articulares quando se usa artrografia com contraste.

Para uma avaliação abrangente em uma única sessão — quando o médico quer avaliar ao mesmo tempo ligamentos, tendões, nervos, cartilagem e osso — a ressonância magnética não tem rival. A artrorressonância (com injeção intra-articular de gadolínio) melhora de forma significativa a sensibilidade para rupturas parciais do LCU e defeitos de cartilagem que podem passar despercebidos nas sequências padrão. Veja nosso guia sobre como ler uma ressonância magnética do cotovelo para um passo a passo detalhado das sequências e dos achados.

Quando o ultrassom é a melhor opção

O ultrassom tem uma vantagem decisiva quando é preciso fazer testes de estresse dinâmico. Aplicar estresse em valgo na face medial do cotovelo durante o exame em tempo real permite visualizar diretamente a frouxidão do LCU e o alargamento do espaço articular — um achado que a ressonância magnética estática não consegue reproduzir. Essa avaliação dinâmica é especialmente valiosa em atletas de arremesso, nos quais uma insuficiência sutil do LCU pode se manifestar apenas sob carga. O ultrassom também é preferido para o acompanhamento seriado da cicatrização do tendão extensor comum na epicondilite lateral, em que as alterações da ecogenicidade e da espessura do tendão podem ser acompanhadas ao longo do tratamento.

As vantagens práticas favorecem o ultrassom em muitos cenários clínicos: um ultrassom musculoesquelético típico custa cerca de US$ 150 a US$ 400, contra US$ 1.000 a US$ 3.000 de uma ressonância magnética sem seguro. O ultrassom está disponível no local de atendimento em muitas clínicas de medicina esportiva, não exige preparo do paciente e pode guiar terapias de infiltração em tempo real — corticosteroide, plasma rico em plaquetas ou lavagem com agulha (barbotagem) para tendinopatia calcária — com visualização direta da agulha. As principais limitações são a dependência do operador e a menor penetração em pacientes de maior porte corporal, nos quais estruturas profundas podem ficar obscurecidas.

Cotovelo de tenista (epicondilite lateral)

Ambos os métodos são eficazes na epicondilite lateral. No ultrassom, a origem do tendão extensor comum aparece hipoecogênica (mais escura que o normal), com espessamento do tendão, perda da ecotextura fibrilar normal e, ocasionalmente, calcificações intratendíneas que projetam sombra acústica. A neovascularização no Doppler de potência indica tendinopatia ativa. A sensibilidade do ultrassom para rupturas de espessura total do extensor comum chega a 80 a 95%, e a especificidade ultrapassa 90%.

Na ressonância magnética, a epicondilite lateral se apresenta como aumento do sinal em T2 no tendão extensor comum, espessamento do tendão e edema peritendíneo. A tendinose sem ruptura mostra sinal intermediário em T2; a ruptura parcial introduz sinal de intensidade líquida na substância do tendão; as rupturas completas mostram descontinuidade total. A sensibilidade da ressonância magnética para tendinopatia significativa chega a 90 a 100% e ainda fornece informações sobre o ligamento colateral radial e a estabilidade rotatória posterolateral que o ultrassom não avalia de forma confiável. Para saber mais sobre a epicondilite lateral, visite a página sobre epicondilite lateral.

Cotovelo de golfista (epicondilite medial)

A epicondilite medial segue uma paridade semelhante de imagem entre os métodos. No ultrassom, a origem do tendão flexor-pronador mostra hipoecogenicidade, espessamento e fluxo ao Doppler comparáveis ao que se vê no epicôndilo lateral no cotovelo de tenista. A ressonância magnética mostra aumento do sinal em T2 no tendão flexor comum, com edema ósseo associado no epicôndilo medial nos casos mais graves. Como o nervo ulnar passa muito perto do epicôndilo medial, ambos os métodos devem avaliar a presença simultânea de alterações do túnel cubital, embora a ressonância magnética forneça medidas mais confiáveis da área de secção transversa do nervo e melhor caracterização do edema ao redor.

Rupturas do LCU

O teste dinâmico de estresse em valgo pelo ultrassom é especialmente valioso na avaliação do LCU em atletas de arremesso. Um alargamento do espaço articular maior que 1 mm sob carga em valgo, em comparação com o cotovelo contralateral, é considerado um achado positivo de insuficiência do LCU. Essa avaliação funcional em tempo real complementa as informações estruturais obtidas pelos exames de imagem em cortes. A sensibilidade do ultrassom para rupturas completas do LCU é de cerca de 72 a 88% em mãos experientes, aumentando com o estresse dinâmico.

A ressonância magnética e a artrorressonância continuam sendo o padrão-ouro para a caracterização completa das lesões do LCU. A ressonância magnética padrão identifica rupturas completas com alta precisão, mas rupturas parciais da face inferior — o padrão de lesão clinicamente mais importante em atletas de arremesso — podem passar despercebidas sem gadolínio intra-articular. A artrorressonância aumenta a sensibilidade para rupturas parciais para cerca de 86 a 92%, ao permitir que o contraste atravesse o local da ruptura (o sinal do T: acúmulo de contraste entre o LCU e o tubérculo sublime nas imagens coronais). Quando é necessário planejamento cirúrgico, a artrorressonância é o exame pré-operatório preferido.

Ruptura do bíceps distal

O ultrassom é uma excelente avaliação inicial rápida na suspeita de ruptura do bíceps distal. Manobras dinâmicas — pedir ao paciente que faça supinação do antebraço durante o exame — podem mostrar a extremidade retraída do tendão e o túnel bicipital vazio, cheio de líquido, nas rupturas completas. O ultrassom pode ser feito imediatamente no pronto-socorro ou no consultório, antes que o inchaço e a dor limitem a amplitude de movimento. A sensibilidade do ultrassom para rupturas completas do bíceps distal ultrapassa 95% em mãos experientes.

A ressonância magnética oferece a caracterização definitiva para o planejamento cirúrgico, sobretudo nas rupturas parciais, em que o grau de acometimento das fibras determina a conduta cirúrgica ou conservadora. A posição FABS (cotovelo flexionado, ombro abduzido, antebraço em supinação) na ressonância magnética permite visualizar o tendão distal do bíceps em todo o seu comprimento em uma única imagem coronal, melhorando muito a avaliação da inserção na tuberosidade do rádio. A ressonância magnética também é superior para avaliar lesões associadas da bursa bicipital e das estruturas ao redor.

Principais pontos

• Nem a ressonância magnética nem o ultrassom usam radiação ionizante — ambos são métodos sem radiação
• O teste dinâmico de estresse em valgo é exclusivo do ultrassom e é valioso na insuficiência do LCU em atletas de arremesso
• A ressonância magnética com artrografia é o padrão-ouro para rupturas parciais do LCU e para o planejamento cirúrgico pré-operatório
• O ultrassom custa cerca de US$ 150 a US$ 400, contra US$ 1.000 a US$ 3.000 da ressonância magnética, e permite guiar infiltrações em tempo real
• A OCD do capítulo do úmero e o edema ósseo exigem ressonância magnética — o ultrassom não avalia essas estruturas profundas de forma confiável
• A precisão do ultrassom depende muito da experiência do operador; a ressonância magnética fornece um registro permanente e reprodutível, que qualquer radiologista pode ler